前言
颅内动脉闭塞是缺血性脑卒中的重要病因。既往的随机研究显示，在治疗窗内，血管内治疗对急性颅内动脉闭塞患者有肯定性获益。发病超过24小时的有症状的非急性颅内动脉闭塞是颅内动脉闭塞性疾病的一种特殊类型。研究表明，尽管进行了积极的最佳药物治疗，仍有一部分患者，特别是那些血流动力学受损的患者，仍有很高的卒中风险。然而，对于这些医学上难治的患者，最佳的治疗方法仍不清楚。对于非急性颅内动脉闭塞患者，颅内外动脉搭桥手术（EC-IC）在预防短暂性脑缺血发作或缺血性卒中方面没有获益。近年来，一些小样本临床研究报道血管内再通治疗对于非急性大脑中动脉闭塞患者是可行的。然而，研究结果的异质性和围手术期并发症使得其临床应用陷入困境。选择可以从这种治疗中受益的患者人群至关重要。在本研究中，我们报告了有症状的非急性MCA闭塞的血管内再通的多中心临床结果，并提出了一种新的血管造影分型，以探讨哪些亚组的患者最适合这种治疗。
方法
研究人群
病例是通过搜索预期获得的三个脑卒中综合中心的血管内治疗数据库来确定。年1月至年12月，连续回顾50例经血管内再通治疗复发的症状性非急性MCA闭塞患者。其中29名是男性，平均年龄为56.5±8.4岁（范围42-74岁）。根据最初的症状（短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中超过24小时）通过计算机断层摄影血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）诊断出MCA闭塞后，这些患者接受了最佳药物治疗（双重抗血小板治疗）加上他汀类药物和危险因素管理）。未接受静脉溶栓或取栓的原因包括初始症状迅速缓解或症状轻微(美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分4)、发病24小时后转院以及颅内大血管的影像学筛查延迟。对患者进行了临床观察和随访，这些患者虽经最佳药物治疗，仍然反复发作的TIA或与闭塞性MCA相关的卒中，考虑血管内治疗。复发性TIA定义为与闭塞的MCA相关的脑功能急性局灶性丧失临床综合征，症状在24小时内缓解。复发性卒中是指任何与MCA闭塞相关的新的局灶性神经功能缺损，突然发作，至少持续24小时，除缺血性卒中外无其他病因。该研医院机构审查委员会批准(KY--01)，无需患者知情同意可以进行患者病例和影像的调阅。
纳入标准
纳入标准如下：（1）由CTA或MRA诊断的非急性MCAM1段闭塞，并经数字减影血管造影（DSA）明确；（2）尽管进行了最佳药物治疗，但仍发生与MCA闭塞相关的复发性TIA或卒中；（3）术前脑灌注检查（CT或MRI灌注）显示MCA闭塞区域灌注不足；（4）术前改良的Rankin量表（mRS）得分为3或更低；（5）动脉粥样硬化的一种以上危险因素（例如，高血压，糖尿病，高脂血症，冠状动脉疾病，吸烟）。排除标准
排除标准如下：（1）临床，实验室或影像学检查结果可疑为非动脉粥样硬化性病变，例如血管炎，烟雾病综合征或动脉夹层；（2）同时存在心脏栓塞风险（例如，房颤，二尖瓣狭窄，人工瓣膜，6周内的心肌梗死（MI），心内血栓，室壁瘤，细菌性心内膜炎）；（3）伴有颈内动脉近端或其他颅内动脉狭窄≥50％；（4）伴发颅内动脉瘤或任何出血性疾病；（5）较大的核心梗死，Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）6；（6）由于其他疾病，预期寿命1年。
非急性MCA闭塞的血管造影分型
非急性MCA闭塞的DSA血管造影分型基于足够的造影剂及造影剂血流充盈时间，需要重点观察是造影剂血流充盈晚期通过软脑膜侧支途径M1或M2段血管代偿供血阶段。闭塞的长度是由近端闭塞部位与远端侧支血管重建之间的距离决定的。M1远端分叉的可视化是通过在延迟血管造影图像上通过远端侧支逆行充盈观察MCA至少两个主要分支的交界处来确定的。根据血管造影的特征，非急性MCA闭塞分为以下三种类型（图1）。
I型（图1A）：MCAM1段主干闭塞，闭塞长度≤10mm，在M1远端或分叉处可见远端侧枝逆行充盈。
II型（图1B和图2）：MCAM1段主干闭塞，闭塞长度10mm，在M1远端分叉处可见远端侧支逆行充盈。III型（图1C）：MCAM1段主干闭塞，M2支可见远侧侧枝逆行充盈，但在M1远端分叉及主干未见侧枝充盈。
图1非急性大脑中动脉(MCA)闭塞的血管造影分型示意图：黑色部分为闭塞段，绿色部分为软脑膜侧枝血管。（A）在I型闭塞中，MCAM1段主干闭塞，闭塞长度≤10mm，在M1远端或分叉处可观察到远端侧支逆行充盈。（B）在II型闭塞中，MCAM1段主干闭塞，闭塞长度10mm，在M1远端或分叉处观察到远端侧支逆行充盈。（C）在III型闭塞中，MCAM1段主干闭塞，可以在M2分支中观察到远端侧支逆行充盈，但在M1远端分叉及主干未见侧枝充盈。M1远端分叉的可视化定义为通过在延迟血管造影图像上通过远端侧支逆行充盈观察MCA的至少两个主要分支的连接处。
图2典型病例：一名成年男性患者1个月的时间内表现为语言不清、右侧偏瘫，并伴有认知能力下降。初始CT血管造影(A)和数字减影血管造影(B)显示左侧大脑中动脉(MCA)M1干段闭塞(箭头)，闭塞长度10mm，在M1远端分叉处可见远端侧枝逆行充盈(箭头)。再通时微导丝通过闭塞段后完成球囊扩张及支架置入(C、D、箭头)。左MCA成功再通，TICI血流3级。
血管内再通手术
所有手术均在全身麻醉下进行。动脉穿刺置鞘成功后，静脉内给予肝素以使活化凝血时间保持在至s之间。将一根6French（6F）导引导管送入颈内动脉的颈段。微导丝（Synchro,StrykerNeurovascular,Fremont,CA;TransendEX/softtip,BostonScientificCorp,Natick,MA）与微导管（Echelon-10,ev3Neurovascular,Irvine,CA;ExcelsiorSL-10,StrykerNeurovascular,Fremont,CA）联合并小心地通过了闭塞段。如果反复尝试后，微导丝和微导管无法通过闭塞节段并进入远端血管真腔，则停止手术。如果微导丝成功引导微导管通过闭塞段后用微导管注射造影剂确定在远端血管真腔。随后，将交换微导丝（TransendES/Floppy，BostonScientificCorp，Natick，MA）送入适当位置锚定，回收微导管。沿交换微导丝送入2-2.5mm的Gateway血管成形球囊（StrykerNeurovascular，Fremont，CA），通过闭塞段球囊缓慢充气至6个大气压持续60s。根据球囊扩张后血管近端和远端的直径以及闭塞段的长度，根据术者的习惯送入和置入自膨支架（Wingspanstent,StrykerNeurovascular,Fremont,CA;NeuroformEZ,StrykerNeurovascular,Fremont,CA;orEnterprise,CodmanShurtleff,Raynham,MA）。术后进行血管造影以确认通畅性。成功的血运重建定义为顺行血流，改良的TICI为3级，残余狭窄≤50％。手术后立即进行脑部CT检查以排除颅内出血，术后通常在神经重症监护病房中对所有患者进行24小时监护，收缩压目标mmHg，以减少再灌注出血的风险。
血管内手术前至少5天开始口服阿司匹林（毫克）和氯吡格雷（75毫克）的联合治疗。服用阿司匹林mg和氯吡格雷75mg少于5天的患者在再通前给予mg负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷。血栓弹力图用于评估血小板反应性。64％（32/50）的患者进行了血栓弹力图。没有观察到阿司匹林耐药的病例，而五名患者表现出对氯吡格雷的耐药性，接受每日两次替卡格雷90mg治疗。双重抗血小板治疗维持6个月，此后终生维持阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。数据收集与随访病例是通过搜索预期获得的三个脑卒中综合中心的血管内数据库确定。收集以下基线和治疗变量：人口统计学，临床，过程，影像学和随访数据。所有图像评估均由两名独立的神经介入医生进行，并通过共识解决了差异。再狭窄定义为置入支架内狭窄50％，CTA或DSA绝对管腔内损失20％。
统计分析
比较三组的基线数据，围手术期结果以及临床和影像学随访数据。所有正态分布的连续和定量变量均表示为均值±SD，非正态分布的变量以中位数和IQR表示，类别变量作为比例。组间比较使用连续变量KruskalWallis检验或分类变量χ2检验进行。使用χ2检验比较了三组之间的趋势。当p≤0.05时，差异认为具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS25.0进行。结果
基线特征
所有50例患者都因症状非急性MCA闭塞行血管内再通手术。从最初的影像学诊断到血管内治疗的中位时间为52.5天(IQR38..0)，从最后症状出现到血管内治疗的中位时间为18.0天(IQR12..3)。根据非急性MCA闭塞的血管造影分型，将这些病例分为三类，其中I型22例，II型18例，III型10例。患者的人口统计学特征，危险因素或临床特征无明显差异。表1提供了详细的基准信息。
表1基线特征
围手术期结局
总体技术成功率为84.0％（42/50）。围手术期并发症发生率为14.0％（7/50），而30天内的卒中或死亡总发生率为12.0％（6/50）。表2列出了详细的临床和血管造影结果。三名患者尝试用微导丝穿过闭塞段时血管穿孔出现蛛网膜下腔出血。填塞后，一名患者出现轻度头痛，两天后缓解。另外两名患者出现新的神经系统症状（NIHSS评分为3和5），出院前缓解（mRS评分为1和2）。再通成功后，三名患者发生了缺血性卒中。术后2天有1例患者出现左侧肢体无力（NIHSS评分为4）。经颅多普勒检查（TCD）显示治疗的右MCA通畅，CT显示右基底节区梗死。另外2例发生于术后10天和15天;症状加重(NIHSS评分4分和8分)，CTA显示亚急性支架血栓形成。1例球囊成形术后出现动脉夹层，置入支架后完全消失，未出现任何神经症状。30天内未发生患者死亡。I型闭塞患者的血管再通率高于II型或III型闭塞患者（分别为95.5％，83.3％和60.0％；p=0.），而总体围手术期并发症发生率则相反（4.5％vs11.1％vs40.0％;p=0.）。
表2临床和血管造影结果
随访结果
中位临床随访期为13.4个月（IQR12.5-15.6）。随访期间任何卒中或死亡的发生率为8.3％（3/36）。两名患者在术后3个月和6个月出现同侧缺血性卒中。CT显示在MCA再通的一侧的分水岭和半卵圆中心区域出现了新的梗死，CTA显示了支架内再狭窄。急性缺血性卒中的发病机制被认为是灌注不足。这些患者的症状在药物和康复治疗后有所改善（mRS评分为1和2）。另一例患者在术后7个月出现同侧出血性卒中（NIHSS评分为9，mRS评分为3）。中位影像学随访期为8.3个月（IQR6.9-9.5）。4例患者发生支架内再狭窄（4/26，15.4％）；2例是有症状的，另外2例是无症状的。讨论尽管有药物治疗，对于有症状的非急性MCA复发的最佳治疗方法仍不清楚。EEC-IC动脉搭桥的有效性尚未在大型研究中得到最终证实，即使在血液动力学受损的患者中也是如此。一些小样本临床研究报道血管内再通对于非急性MCA闭塞是可行的。Ma等报道了两例支架置入术，其中一名患者出现反复性TIA和80％的再狭窄。Yao等报道了6例非急性MCA闭塞患者行血管内治疗，只有1例(16.7%)患者成功再通。Zheng等研究报道22例患者再通成功率95.5％。围手术期并发症发生率为31.8％。围手术期结局和并发症发生率的异质性促使我们探索哪些患者是相对高风险手术的最佳人选，并进行个性化风险分层。在这项研究中，我们报告了在多个中心发生的针对有症状非急性MCA复发的血管再通的临床结果，据我们所知，该研究中所有病例系列的样本量最大。总体再通率为84％（42/50），围手术期并发症率为14.0％（7/50）。再通成功率从I型至III型逐渐降低，围手术期并发症发生率则相反，这表明患者选择的差异可能导致再通结果的差异，从而突出了分层分析和病灶评估的重要性。但是，应该强调的是，非急性MCA闭塞的血运重建仍然是高风险的手术，应仅由经验丰富的术者以安全为第一原则进行。在这项研究中，执行该手术的介入治疗者有超过50例颅内动脉狭窄的血管成形术/支架和急性颅内大血管闭塞的机械取栓的经验。
Mori等人提出了一种根据长度和几何形状对颅内动脉粥样硬化狭窄进行分类的分型方法;但是，对于颅内闭塞性病变，Mori分类仅描述了B型和C型闭塞时间（3个月且≥3个月）。闭塞性病变与狭窄性病变不同。在传统的脑血管造影术中无法看到闭塞段，因此无法判断闭塞段的几何形态。当MCA闭塞时，远端侧支通路主要来自大脑中、前动脉或大脑后动脉的软脑膜吻合。闭塞段的远端对应于延迟血管造影图像上MCA的血管造影可见的逆行重建。闭塞的长度主要根据近侧闭塞的部位与远端侧支血管的重建之间的距离来判断，该距离可能长于潜在的动脉粥样硬化病变的真实长度。在我们的研究中，I型病变的闭塞长度小于10mm，根据Mori分类，其相当于B型狭窄病变的长度。
对于慢性全闭塞(CTO)而言，涉及分叉的闭塞是血管内再通技术成功的负面预测因素，它增加了血管内治疗的难度和风险;然而，良好的逆向充盈远端侧支血管是血管内再通的有利因素，因为它增加了远端血管的可见性。在这项研究中，由于闭塞长度相对较短（≤10mm），M1分叉远端受累以及I型病变的再通率较高（95.5％），围手术期并发症发生率较低（4.5％）。通过侧支循环在M1远端或分叉处进行良好的逆行灌注;因此，具有此类病变的患者可能是血管内再通的最佳患者。虽然良好的侧支循环可能与良好的自然病史、反复出现的缺血症状、更常见的分水岭梗死(非穿支梗死)和灌注CT低灌注表现有关，但这些患者仍提示血流动力学受损。由于闭塞长度更长（10mm），II型病变比I型病变血管再通变得更困难，但是由于缺乏M1远端分叉的介入，闭塞仍仅限于M1主干，从而确保了可接受的手术成功率。再通成功率（83.3％）和围手术期并发症（11.1％）。因此，对于药物难治性II型病变患者，需要综合考虑血管内治疗作为替代治疗的风险和获益。III型病变，本研究显示再通率低(60%)，围手术期并发症发生率高(40%)。由于M1远端分叉受累，并且闭塞长度，分支之间的角度和分支的直径不确定，在这些情况下，血管内再通的操作风险显着增加。III型闭塞患者的手术并发症如血管穿孔的发生率明显高于其他类型闭塞患者，这提示这些患者应谨慎尝试进行血管内再通手术。还有其他一些因素可能会影响再通，例如闭塞持续时间和闭塞残端形态。在我们的研究中，从最初的放射学诊断到血管内治疗的中位时间为52.5天（IQR38.0–68.0）。颅内和冠状动脉成形术的经验表明，CTO在急性期后3个月内通常可以成功再通。在本研究中，锥形和非锥形闭塞残端再通成功率无显著差异。残端形态学对再通的影响可能部分被闭塞时间(3个月)抵消，这需要通过大样本的多变量分析进一步验证。对36例成功再通且无并发症的患者进行的临床随访表明，随访期间发生任何卒中或死亡的发生率为8.3％（3/36）。考虑到颅内动脉闭塞的自然病史较差并伴有血流动力学损害（同侧卒中的年发生率为23.7％），尽管在血管内再通治疗的患者中仍然存在失败和并发症的风险，但考虑血管再通是医疗难治性非急性MCA闭塞的另一种治疗选择仍值得尝试。但需要进行进一步的研究以确认再通是否可以改善患者的长期生活质量。中位影像学随访时间为8.3个月。四例患者发生支架内再狭窄（4/26，15.4％），该发生率与颅内动脉狭窄置入支架后再狭窄率相似。研究的局限性
本研究具有局限性。首先，本设计纳入了一个具有适度样本量的回顾性单队列，因此患者选择偏倚和回忆偏倚可能会影响最终结果。因此，应谨慎解释本研究的结果，并且需要进一步的前瞻性研究来证实结果。第二，参与这项研究的所有卒中中心都拥有对非急性颅内动脉闭塞进行血管内治疗经验丰富的介入小组，因此，这项研究的结果可能具有“中心作用”，可能不容易推广到其他中心。最后，研究人群的平均年龄较年轻可能属于颅内动脉粥样硬化病发病率相对较高的族裔群体，这可能会限制结果的推广性。
结论
血管内再通治疗非急性MCA闭塞在技术上是可行的，尤其是对I型闭塞症患者，尽管有最佳的药物治疗，但对于短期内复发性卒中或TIA的患者仍具有潜在的替代选择。所提出的血管造影分型有助于选择合适的患者和对手术难度进行分级。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
