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这项多中心研究表明，采用PED治疗后循环动脉瘤安全有效，尤其适用于治疗梭形和夹层/血泡型动脉瘤。尽管这些不太常见形态的动脉瘤的治疗存在挑战，但使用PED治疗的并发症发生率只有10%，且长期闭塞率较好。

——摘自文章章节

REF:GriessenauerCJ,etal.Neurosurgery.;nyaa.doi:10./neuros/nyaa

后循环动脉瘤在自然病程和治疗风险方面不同于前循环动脉瘤。后循环动脉瘤终生破裂风险及自然病程更差。随着血流导向装置（PipelineEmbolizationDevice，PED，Medtronic）治疗动脉瘤经验的不断增长，血流导向装置超适应症在后循环动脉瘤治疗方面也更加普遍。早期单中心案例系列结果令人满意，但也有其局限性。PREMIER研究（通过纳入椎动脉动脉瘤来观察PED后循环应用特点）也由于纳入人数不足未获得批准。目前，在关于血流导向装置应用于后循环的前瞻性研究出现前，多中心的回顾性研究是目前提供PED治疗后循环动脉瘤可用的证据。本研究旨在收集并分析北美、欧洲、中东和亚洲神经介入中心经PED治疗的后循环动脉瘤的数据，评估PED治疗后循环动脉瘤的安全性和有效性。

对年至年间在北美8个、欧洲2个、中东1个和亚洲1个的神经介入中心用PED治疗后循环动脉瘤的案例进行回顾性分析。主要收集患者人口学数据，既往史和基线mRS评分，以及临床表现（包括偶发性/头痛、蛛网膜下腔出血、脑干受压、颅神经麻痹、卒中或其他）。动脉瘤特征主要收集是否既往治疗、破裂状态、位置、最大直径（mm）、形态以及有无动脉内血栓存在。治疗过程中收集PED数量、是否辅助弹簧圈栓塞、血栓弹力图和抗血小板方案。

名患者接受了次动脉瘤的治疗（中位年龄56岁，男女之比为1：0.95）。共有24名（16.4％）患有动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）病史的患者：出血2周内治疗16例，2周后治疗8例。共有名患者（90.4％）的治疗前mRS为0-2。在选择性接受治疗的患者中，有66.4％的患者出现头痛，头晕。其中脑干受压，颅神经麻痹和卒中复发的发生率分别为10.7％，9.8％和7.4％。动脉瘤形态包括：囊状（35.6％），梭形（28.2％）或血泡型（36.2％）。最大直径中位数为9mm，其中16.8％的动脉瘤最大直径＞20mm。最常见的位置是椎动脉（51.7％）、基底动脉（22.8％）和大脑后动脉（10.1％）。

在82.6％患者中使用了一个PED，在19.5％的程序中进行了辅助弹簧圈栓塞。在66.4％的病例中进行了血栓弹力图测试。有18例（12.3％）发生血栓栓塞并发症，其中11例有症状。脑干是最常见的区域（33.3％），其次是大脑后动脉区域（27.8％）和小脑（22.2％）。有6例（4.1％）为出血并发症，其中3例（2％）有症状，包括2例脑实质出血和1例蛛网膜下腔出血。

表1.患者基线数据、动脉瘤参数、手术数据和临床结果

有症状的并发症与临床表现和动脉瘤大小有关（图1）。在偶发性病变或头痛或头晕的患者中，没有症状并发症出现。脑干受压、颅神经麻痹或卒中的患者与症状并发症发生率高相关性。有并发症的患者的动脉瘤中位直径为22.1mm，而无并发症的患者的中位直径为8.6mm。有症状的血栓栓塞和出血并发症与动脉瘤位置之间没有显着相关性。但是，基底动脉瘤的症状性血栓栓塞并发症发生率呈上升趋势，但没有统计学意义。并发症患者的随访时间较短，不良结局发生率较高，再治疗率较高（表2；代表性病例见图2）。

图1.有症状血栓栓塞和出血并发症生存分析

表2.症状性并发症比较

图2.A.71岁女患，左侧大脑后动脉梭形动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，该动脉瘤先前已破裂并接受弹簧圈栓塞治疗；B.病情稳定2周后Pipeline和弹簧圈辅助栓塞治疗；CD.康复机构功能康复时，术后第83天出现新的神经功能缺损，随访DSA示动脉瘤和支架内闭塞，位于左侧P1；E.脑磁共振成像显示左侧大脑后动脉区有梗塞。在最后一次随访中，该患者的mRS为5。

中位随访12个月时，动脉瘤完全闭塞73.3％，几乎完全闭塞（＞90％）占17.6％。在最后一次中位12个月的临床随访中，有86.2％的患者有良好的功能预后（mRS0-2）。死亡率为4.1％。其中4例（66.7％）患有aSAH的患者发生死亡，其中1例（16.7％）在治疗当天发生脑实质出血，1例（16.7％）因与疾病不相关的肝硬化死亡（表3）。

动脉瘤闭塞率与患者的基线数据、危险因素及动脉瘤大小无关。而与动脉瘤形态有关，但未达到统计学显著性（P=0.06）。血泡型动脉瘤很大程度在最后一次随访中完全或几乎完全闭塞（代表性病例见图3）。而不完全闭塞的动脉瘤的随访时间明显更长。41.7％的不完全闭塞的动脉瘤进行PED再治疗。在最后一次随访中，四个重新治疗的动脉瘤完全闭塞（表3）。

表3.动脉瘤闭塞的比较

图3.46岁男患，PICA起源的椎动脉动脉瘤和表现Wallenberg综合征。（AB.正侧位DSA）PED治疗后，出院时mRS=3，1年随访时动脉瘤完全闭塞且PICA保留（CD.随访正侧位DSA），患者mRS=1。

按动脉瘤形态分层分析时，患者之间存在重要差异。囊状动脉瘤在女性中更为常见。囊状和梭状动脉瘤均大于夹层/血泡型动脉瘤，并且囊状动脉瘤的既往治疗失败率最高。夹层/血泡型动脉瘤最有可能在最后一次随访中完全或几乎完全闭塞（表4）。

表4.基于动脉瘤形态的比较

而对于蛛网膜下腔出血患者，出血2周内共治疗16例患者，2周后治疗8例。aSAH患者的总体和有症状的血栓栓塞并发症发生率分别为29.2％和8.3％。总体和症状性颅内出血并发症发生率分别为8.3％和4.2％。在4例aSAH死亡患者中，有1例是由于手术后第1天发生实质性脑出血而导致的。2例患者死于出血的后遗症（1例患者入院状态较差，Hunt-Hess4级，改良的Fisher4级；另一例最初出血扩展至脑干），另外一例是由于感染和并发脑膜炎。

表5总结了包括症状并发症，24小时症状并发症，最后一次随访时完全或接近完全闭塞，最后一次随访时的mRS和死亡率等结果指标的预测。第一和第二列包括单变量模型和多变量模型的参数变量（表5）。

表5.预测结果模型参数

这项多中心研究表明，采用PED治疗后循环动脉瘤安全有效，尤其适用于治疗梭形和夹层/血泡型动脉瘤。尽管这些不太常见形态的动脉瘤的治疗存在挑战，但使用PED治疗的并发症发生率只有10%，且长期闭塞率较好。

组稿

张颖影副教授

医院

编译

赵晓曼医师

哈尔滨医院

审校

方亦斌副主任医师

医院

终审

许奕教授

医院

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